病例1

作者:赵杰 时间:2022-02-22 点击数:


患者李xx,男,62岁。因左侧肢体乏力6月余平车入病房。

一、病例特点:

1、老年男性,病程长,急性起病。

2、病史:患者缘于201821日无明显诱因突发左侧肢体乏力,言语含糊,无抽搐及呕吐,无大汗淋漓,由家属送至当地医院就诊,行头颅CT等检查,头颅CT右侧基底节区脑梗死,1.3×0.9cm,小动脉闭塞型;治疗方面予改善循环、营养神经、调脂等治疗,病情渐好转;为进一步康复治疗入住我科。

3、既往史:有高血压病病史10余年,最高血压150/90mmHg,目前未服用降压药,血压控制情况不详.

4、查体:血压145/83mmHg。意识清,呼之可应,可执行指令,言语含糊,构音欠清,高级神经活动检查不合作。听力、视力、嗅觉检查粗侧正常。双侧额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,双眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。伸舌稍左偏,咽反射减弱,吞咽呛咳。颈项软。

Brunstrom分期:左上肢3 、左手2期、左下肢4 ;右侧肢体正常。

功能状态:患者可独立完成向两侧翻身、卧-坐转移,辅助下完成坐-站转移,坐位平衡2级,站位平衡1级,Hoffer步行能力分级2级,VTE高危评估风险等级中危,日常生活大部分依独立,上下楼梯需帮助,Barthel指数95分。

问题:对该病例资料进行分析,并制定PT方案。